Decreto 18955 - RICMS-97 - Anexo 05 Doc 56

Decreto 18955 - RICMS-97 - Anexo 05 Doc 56

ANEXO V
DO DECRETO Nº 18.955, DE 22 DE DEZEMBRO DE 1997.
(DOC. 56)
VIA
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL Autorização Nº    
SECRETARIA DE FAZENDA E PLANEJAMENTO                
SUBSECRETARIA DA RECEITA                                    
                                               
ESTABELECIMENTO   NOME :                                                                                      
END. :  
BAIRRO : CIDADE: ESTADO: UF:  
 GRÁFICO CGC :  
JUNTA :  
CF/DF :  
CEP : FONE:  
                                                                                                 
ESTABELECIMENTO                                                                                                  
INSCRIÇÃO CF/DF INSCRIÇÃO NO CGC  
 
         
                                                               
 
NOME/RAZÃO SOCIAL  
 
     
                                                                                                 
 
ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO  
 
     
USUÁRIO                                                                                                  
 
BAIRRO MUNICÍPIO  
 
         
                                                                                                 
 
CEP UF DDD TELEFONE  
 
                 
                                                     
                                                                                                 
RESPONSÁVEL                                                                                                  
CPF CARGO DOCUMENTO DE IDENTIDADE ÓRGÃO EXPEDIDOR UF  
 
                     
                                                                                                 
 
NOME  
 
     
                                                                                                 
 
ENDEREÇO  
 
     
                                                                                                 
 
BAIRRO MUNICÍPIO  
 
PEDIDO          
                                                                                                 
 
CEP UF DDD TELEFONE VALIDADE DA PROCURAÇÃO DATA DA SOLICITAÇÃO  
 
                                     
                                                                                             
 
 
 
 
 
 
 
 
     
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO PEDIDO ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO ESTABELECIMENTO GRÁFICO  
                                                                                                 
       
DOCUMENTOS A TIPO ESPÉCIE   SÉRIE/                     NUMERAÇÃO                     QUANTIDADE   TIPO TIPO
IMP. DOCUMENTO SUBSÉRIE       IMP. IMP.
             
                                            A                                            
             
             
                                            A                                            
             
             
SEREM IMPRESSOS                                             A                                            
             
             
                                            A                                            
                                                                                                 
OBSERVAÇÕES  
 
                                                                                                 
REPARTIÇÃO                                                                                      
AUTORIZADO EM:   EM DE DE N. DO FORMULÁRIO  
             
                                   
DE DE    
           
                         
   
                                     
EXPIRAÇÃO AIDF DATA LIMITE PARA EMISSÃO   ASSINATURA RESPONSÁVEL SINDIGRAF  
 
                 
FISCAL                                           ENTREGA   RECEBEMOS EM                            
           
                   
   
     
  NOME DO RESPONSÁVEL  
   
   
       
ASSINATURA/CARIMBO AUTORIDADE COMPETENTE   ASSINATURA RESPONSÁVEL ESTABELECIMENTO